Strukturovaný telemedicínský program TelMed (TELEMEDICINE FOR REAL LIFE INTEGRATED CARE IN CHRONIC PATIENTS)
Obr. 1 Hodnocení životaschopnosti Hodnocení dobré praxe TelMed dle metodiky EIP AHA
Nárůst výskytu chronických chorob ve stárnoucí populaci vedl centrum Maugeri pro telehealtha Telecare (MCTT) v Lombardii(Itálie) k podniknutí prvních kroků v roce 1998 se záměrem vyvinout nový model zdravotní a sociální péče v podobě integrované péče. Tento model péče je založen na vzdáleném telemonitoringu a telefonní podpoře pro široké spektrum pacientů. Dobrá praxe TelMedzdokonaluje domácí péči o pacienty s chronickým onemocněním a multi-morbiditami.
Po propuštění z nemocnice je pacientům s chronickou chorobou nabízen multidisciplinární program domácí péče telehealth (v rámci zdravotní péče) a telecare (v rámci sociální péče). Doba trvání programu závisí na diagnóze a specifickém klinickém stavu pacienta. Všechny programy však mají společný základ a konkrétní intervence se liší podle chronické choroby. Monitoring probíhá u následujících onemocnění: chronická plicní obstrukční nemoc (CHOPN) a chronická respirační nedostatečnost (CRI);amyotrofní laterální skleróza (ALS), Chronické srdeční selhání (CHF), po mozkové příhodě, nebo po kardiální operaci.
Před uvedením programu do rutinního provozu v MCTT podstoupily všechny intervence experimentální fázi v souladu se zásadami správné klinické praxe – v souladu s Helsinskou deklarací a se souhlasem Ústředního výboru pro etiku Nadace Salvatore Maugeri v Pavii, Itálie. Jako součást rutinní procedury jsou všichni pacienti žádáni, aby podepsali informovaný souhlas předtím, než se účastní programu TelMed. Klíčovým prvkem programu je strukturovaná telefonní podpora, která je poskytována pacientovi doma a jeřízená lékařem a prováděná zdravotní sestrou. To je znázorněno na obrázku č. 2.
Obr.2 Schéma poskytování telemedicínských služeb
V rámci programu TelMed bylo provedeno několik randomizovaných a nerandomizovanýchexperimentálních studií k ověření proveditelnosti a účinnostinavrženého přístupu. Od ledna 2000 do prosince 2015 bylo přijato do praxe MCTTTelMed celkem1635 pacientů v závislosti na kritériích inkluze. U pacientů s CHOPN a CRI existují dobré výsledky pomocíintervenceprogramu TelMed. V rámci studií bylo zjištěno, že dochází k zvýšení účinnosti při snižování opětovných hospitalizací (- 36%), snížení počtu akutní exacerbace (- 71%) a snížení počtu naléhavého volání praktického lékaře (- 65%) a v rámci studie byla prokázána také nákladová efektivnostTelMed řešení (- 33% nákladů) v porovnání s kontrolní skupinou.
Ve studiích na ALS byla také prokázána účinnost programu adůležitost dalšího sledování těchto pacientů. Pomocí studie byl prokázán význam pomoci pacientům jejich pečovatelům, sledování psychosociálního stavu, které je zdrojem důležitých informací u pacientů v terminálních stádiích životapacientů.
Také u pacientů po mozkové příhodě prokázal programTelMedsvoji efektivnost tím, žeumožnil pacientům pokračovat v rehabilitaci doma popropuštění z nemocnice.U pacientů s CHF se projevila účinnost programu při snižování míry opětovné hospitalizace (-44%) a nestability (- 50%) a také byla prokázána její nákladováefektivita (- 24%) v porovnánís kontrolní skupinou. Pro pacienty po kardiochirurgickém zákroku studie prokázaly účinnost implementacerehabilitačního protokolu v domácím prostředí a jehonon-inferioritu v porovnání s rehabilitací. Bylo dosaženo rovněž zlepšení kvality života (QoL) (pozorování před a po intervenci), přičemž byly použity rozdílné škály pro různé choroby – CHOPN, CRI, po mrtvicia CHF pacientů.
Celkové hodnocení programů bylo vysoce pozitivní a velmi vysoce pozitivní pokud jde o spokojenosti pacientů a jejich pečovatelů. Výsledky těchto studií u telemedicínských programů pro CHOPN, CHF a pokardiochirurgické operaci vedly k zařazení mezi hrazené službyv rámci zdravotnických služeb poskytovaných regionálním zdravotnickým systémem v Lombardii. Pro pacienty s ALS se hlavní asociacepacientů (AISLA, italská asociace AmyotrofickéLaterální sklerózy, www.aisla.it) rozhodla financovat příslušný program. V periodě 16 let provozu programu TelMedbyla většina intervencí provedenasestrou instruktorkou, což představuje úsporu 39-82% času stráveného sestrami v pěti různých programech. Druhý názor odborníkazejména v souvislosti s modifikací terapie nebo rozhodnutím o terapii představovalo 12-27% intervencí.Intervence fyzioterapeuta se vyskytují pouze v rehabilitačních programech.Po prvním experimentálním období pokračovalo sledování CHOPN a CHF pacientů s cílem vyhodnotit dlouhodobý účinek programu zejména naQoL pacientů. U pacientů s ALS a jejich ošetřovatelů je cílem poskytnout kontinuitu paliativní péče v domácím prostředí až do smrti, a to prostřednictvím individuálně strukturovanéhoholistického a rehabilitačního programu.
Pro pacienty po mozkové příhodě je cílem udržet benefity nebo zpomalit ztrátu benefitů v průběhu rehabilitace v centrech. Kromě toho, s uvážením, že nemocijako CHOPN a CHF mohou často koexistovat u stejného pacienta kvůli společným rizikovým faktorům, byl program TelMed rozšířen pro komplikované a křehké pacienty přidáním specifických tělesného rehabilitačního protokolpro domácí prostředí.
Nakonec byl zahájen program TelMed pro starší pacienty, kteří mají vysoké riziko pádu, a to pomocí rehabilitačního programu v domácím prostředí. Tento program vykazuje non-inferioritu v porovnání s rehabilitací v centrech.
Shrnutí dobré praxe
Zkušenosti s programem v Lombardii ukazují, že strukturovaná telefonicky podporovaná telefonická služba poskytovaná lékařem a telemonitoringový program pro chronické nemoci, má potenciál vytvářet synergismus mezi péčí v nemocnici a domácí péčí pro follow up chronických pacientů. Získané výsledky ukazují přínosy a důležitost dobré organizace podporované nejnovějšími technologiemi pro management chronických onemocnění. Celkový rozpočet investic do programu se odhaduje v částce do 100 až 1000 Euro na jednoho pacienta.
Dobrá praxe dosáhla velice dobrého hodnocení jak pomocí metodiky MAST, tak i v rámci hodnocení aplikovatelnosti v ČR.
Tab.1: Hodnocení dobré praxe metodikou MAST a Aplikovatelnost DP v ČR
|
Strukturovaný telemedicínský program TelMed |
||
| Metoda hodnocení | SUMA celkově | Průměr |
| MAST | 136 | 27,2 |
| Aplikovatelnost DP v ČR | 296 | 59,2 |
Tab.2 Průměr posuzovaných oblastí aplikovatelnosti v ČR z dotazníkového šetření s rozdělením dle barevné škály slabých a silných stránek dobré praxe
| Aplikovatelnost v ČR | Celkem průměr |
| 1. Patientempowerment | 4,6 |
| 2. Použití v domácím prostředí | 5 |
| 3. Investiční a provozní náklady | 3,2 |
| 4. Náročnost použití pro pacienta | 3,8 |
| 5. Soulad se strategií EZ ČR | 3,8 |
| 6. Personální náročnost aplikace | 4,4 |
| 7. Soulad s legislativou ČR | 3,2 |
| 8. Technická připravenost pro aplikaci | 3,4 |
| 9. Vztah aplikace k prevalenci chorob v ČR | 4,8 |
| 10. Vztah aplikace k zdravotním službám (372/2011 Sb.) | 4,2 |
| 11. Vztah aplikace k otázce dostupnosti zdr. péče | 4,6 |
| 12. Nároky na obsluhu aplikace | 3,6 |
| 13. Ověřitelnost aplikace DP v podmínkách ČR před zavedením pilotní studie | 3 |
| 14. Dosah aplikace – počet pacientů s danou dg. v ČR | 3,8 |
| 15. Etické aspekty aplikace | 3,8 |
| Celkem | 59,2 |
Tab. 3 Celkové průměrné hodnocení dobré praxe dle metodiky MAST s rozdělením dle barevné škály slabých a silných stránek dobré praxe
| Hodnocení dle MAST | Celkem průměr |
| Zdravotní problém a charakteristika aplikace | 3,8 |
| Bezpečnost (nežádoucí příhody) | 4,4 |
| Klinická efektivita | 4,6 |
| Perspektiva pacienta (spokojenost, důvěra, přístupnost,…) | 4,6 |
| Ekonomické aspekty (návratnost investic) | 3,2 |
| Organizační aspekty (dopad na procesy, strukturu a řízení) | 3 |
| Socio – kulturní, etické a právní aspekty | 3,6 |
| Celkem | 27,2 |
Využití praxe v ČR
Tato dobrá praxe je příkladnou ukázkou jakou metodou zdokonalit a rozšířit zdravotní služby tak, aby byl poskytovány pacientovi i v domácím prostředí a současně redukovat zatížení poskytovatele péče s využitím ICT nástrojů. Dále tato praxe ukazuje soubor klinicky ověřených aplikací a nástrojůs ICT, které lze přisoučasnémstavutechnologií využívat v klinické praxi při léčběpacientů s chronickými chorobami. TelMed současně názorně demonstruje, jak tyto aplikace používat v praxi a s jakým personálem, včetně organizačních opatření. Dále tatopraxenastiňujevhodnoua ověřenou cestu k zajištění ekonomickéudržitelnostiinovací tím, že popisuje jak opatřitdůkazy o účinnosti a bezpečnosti inovací na bázi ICT a současně tyto důkazy předkládá k využitíi v ČR ve formě publikovaných studií. TelMed je proto vhodná svou koncepcí prostrategické plánovaní telemedicínských služeb prochronicky nemocnépacienty, a to jak na celostátníúrovní, tak i v místím měříku, např. vefakultních nemocnicích. Z praxe lze převzít do ČR jen potřebné moduly (pro vybrané chronické choroby), nebo po náležitých úpravách pro národní systém zdravotnictví celé široké spektrum aplikací.