Dobrá praxeFakultní nemocnice Olomouc

Projekt má jasně formulovaný postup řešení, který vychází z obecných metod výzkumné činnosti, tj. analýza současného stavu, formulování hypotézy, vytvoření informačních zdrojů a jejich zpracování pro daný účel a návrh opatření, či realizace zvoleného řešení. Z konkrétních metodik pro šíření dobrých praxí byla v souladu se zadáním zvolena metodika doporučená Partnerstvím EIP on AHA a vydaná Evropskou komisí jako Evropská strategie pro šíření v EIP on AHA [4]. Součástí této metodiky je pětistupňová strategie pro šíření dobrých praxí. Tyto kroky jsou znázorněny na obrázku 6. První tři stupně se zabývají předmětem dobré praxe a další dva stupně pak metodou jak praxi šířit.

Použité metody

1. V projektu je nejprve provedena systematická rešerše pro identifikaci relevantních služeb podporujících aktivní a zdravé stárnutí v zemích EU. Vedle toho jsou využity i stávající kontakty univerzity a fakultní nemocnice na relevantní místa.
2. Analýza příkladů dobré praxe z pohledu využitelnosti v ČR je následně provedena několika standardizovanými metodami:
   • komplexní metodikou MAST, která vychází z EUnetHTACore modelu a je přizpůsobená pro hodnocení zdravotních a sociálních ICT služeb
   • pětistupňovou strategií EIP AHA pro rozšiřování dobrých praxí
   • metodikou Momentum pro posouzení naplnění kritických faktorů úspěchu nasazení ICT řešení ve zdravotnictví
3. Následně vznikla specializovaná mapa příkladů dobré praxe a doporučení pro ČR včetně postupů pro jejich zavedení do praxe.

V prvním kroku se vytvořila databáze dobrých praxí. V případě našeho projektu jde o praxe využívající ICT ve zdravotnictví, příp. v kombinaci se sociální péčí. Dobré praxe jsme analyzovali a získávali z mnoha zdrojů: rešerše na internetu, ve specializovaných databázích (např. MEDLINER/PubMed), databáze evropských projektů zaměřených na zavádění výsledků výzkumu do praxe, doporučení na praxe partnerů z EIP on AHA, praxe ze zámoří, zejména z USA a Japonska, které jsou předmětem prezentací na odborných konferencích. Nejvýznamnějším zdrojem praxí však je databáze dobrých praxí vytvořená EIP on AHA. Ta obsahovala v roce 2016 přes 300 příkladů GP, z nichž přibližně jedna pětina využívá významným způsobem ICT a z nich pouze asi polovina je zaměřena na chronické choroby. Tato databáze se stala také referencí pro soubor parametrů, který se o GP musí získat, aby se mohla posuzovat její využitelnost v jiném prostředí. Databáze dobrých praxi EIP on AHA je od roku 2013 doplňována provozovateli praxí v zemích EU (stav únor 2017), v závislosti na jejich uvádění do života a též schopnosti a ochotě jejich správců je popsat v požadovaném formátu a s náležitými parametry.

Jde zejména o inovativnost praxe (včetně popisu praxe), dopady a výsledné efekty praxe, existence formálního, resp. neformálního posouzení praxe a přidaná hodnota praxe, kritéria úspěchu (tj. zda je praxe provozovatelná), přenositelnost praxe do jiných organizací a regionů a konečně poučení a doporučení pro jiné subjekty.

Tyto parametry jsou uvedeny v návrhové tabulce dobrých praxí a jsou potřebné pro provedení druhé kroku – posouzení implementovatelnosti (životaschopnosti). Pro další kroky je však potřeba mít ještě více informací, a proto byly existující popisné informace pouze základem pro vytvoření souboru GP, jejichž parametry jsou řešitelským týmem postupně rozšiřovány, většinou se jedná o údaje poskytnuté přímo provozovateli dobré praxe.

Pro posouzení životaschopnosti se používají otázky, které jsou odvozeny z výše uvedených kritérií:

• Q1 Doba zavádění
• Q2 Investice na osobu/pacienta
• Q3 Důkaz k dobré praxi
• Q4 Vyspělost dobré praxe
• Q5 Předpokládaná doba potřebná k dopadu dobré praxe
• Q6 Transferabilita

Pětistupňová strategie pro šíření dobrých praxí (EIP on AHA).

Při posuzování životaschopnosti konkrétní GP lze dále použít metodiky vypracované podle systému HTA (Health Technology Assessment). Pro systémy na bázi ICT pro telemedicínské účely byla v Evropě navržena metodika MAST (Model forassessment of telemedicine). MAST umožňuje multidisciplinární hodnocení telemedicínských aplikací v sedmi výsledkových doménách (charakteristika v kontextu choroby, bezpečnost, klinická účinnost, perspektiva pacienta, ekonomické efekty, organizační aspekty a společenské, etické a právní aspekty).

V praxi však ani metodika MAST nemusí zaručovat úspěch při zavádění konkrétní služby elektronického zdravotnictví. Proto byl evropským projektem Momentum navržen soubor 18 faktorů úspěchu, které jsou podmínkou pro úspěšné zavádění telemedicínských služeb. Řada požadavků z kritických faktorů je rovněž zahrnuta do analýzy dobrých praxí (zejm. ve stupních zaměřených na životaschopnost a klasifikaci) v tomto projektu s ohledem na specifický zdravotnický systém poskytování péče v ČR, avšak metodika navržená projektem Momentum je doporučena pro pátý stupeň přenosu dobrých praxí – jako příprava na implementaci.

Kromě výše uvedených metodik, které jsou použitelné pro posuzování dopadů dobrých praxí, je vhodné zmínit ještě metodiku WHO HIA (HealthImpactAssessment), která umožňuje hodnotit dopady politik, plánů a dopadů na zdravotnictví. O využití nástrojů této a dalších metodik bude v případě potřeby rozhodnuto v další fázi rozšíření výsledků projektu, pokud podrobněji popsané metodiky v některém bodě nepostačovaly.

Životaschopnost dobré praxe je nezbytnou podmínkou pro úvahu o jejím zavedení v jiné zemi. Před dalším krokem, který by směřoval k přípravě takového transferu, je však nutné posoudit každou praxi z hlediska její využitelnosti v daném kontextu, v konkrétních podmínkách v ČR a též příslušné oblasti, které se praxe týká. Pětistupňová metodika šíření dobrých praxi EIP on AHA tento krok označuje jako Klasifikaci dobrých praxí pro replikaci.

Třetí krok pětistupňové metodiky je tedy zaměřen na klasifikaci GP pro jejich zavádění v nových podmínkách.

Tato klasifikace odkazuje na rozdíly mezi podmínkami v zemi s fungující dobrou praxí a zemí, která ji hodlá zavést v:

• znalostech a praktickým způsobem vykonávání péče,
• době, za kterou lze dobrou praxi realizovat, ale také začít hodnotit její efekty,
• administrativní a politická kapacita, schopnost začlenit dobrou praxi do strategických a akčních plánů ve zdravotnictví a případně v dalších resortech,
• politická agenda, stanovené priority a vládní programy,
• náklady a schopnost financovat dobrou praxi včetně materiálu a lidských zdrojů, způsob financováni provozu, stav ekonomického zabezpečení v určitém úseku, který se má řešit,
• přijatelnost pro dotčené komunity, například nemocnice (management), lékaře, sestry,
• schopnost monitorovat procesy a výstupy, transparence v oboru.

Třetí krok umožnil eliminovat GP, které fungují pouze v prostředí, které je kompatibilní s místem, kde byla praxe zavedena a nejsou slučitelné s podmínkami v ČR. Vedle klasifikace dobrých praxí z obecně systémového pohledu, který je aplikovatelný v zemích s tzv. západní medicínou, tj. medicínou založenou na důkazech, bylo potřeba věnovat pozornost i charakteristikám národním, které jsou v rámci Evropy unikátní, neboť zdravotní systémy v různých evropských zemích se od těch v ČR liší a v detailech často dosti významně. Praxe identifikované v předchozím stupni zahrnovaly tedy jednak generické prvky, které umožní transfer praxe do jiné země, ale též schopnost přizpůsobení v podmínkách v ČR, případně i konkrétního místa nasazení.

V tomto kroku se proto již naplno uplatnila hlediska charakterizující systém zdravotnictví, legislativu, síť poskytovatelů péče, role zainteresovaných subjektů a způsoby poskytování různých druhů péče o cílovou skupinu.  Pokud jde o dosud (2017) nevyřešené otázky ve zdravotnictví ČR, byly vzaty přiměřeně v úvahu ty s alespoň střednědobým trváním. Tyto kontextuální faktory určují aplikovatelnost dobré praxe v ČR a případně také její naléhavost. Je pochopitelně nutné brát v potaz problematiku hrazení zdravotní a sociální péče, jelikož je klíčová pro zavádění inovací na bázi ICT a telemedicíny ve větším měřítku.

Z těchto charakteristik bylo řešiteli formulováno 15 charakteristik, které byly dále použity pro klasifikaci dobrých praxí v třetím kroku.

V průběhu řešení projektu byly navázány a prohloubeny spolupráce s tvůrci dobrých praxí v zemích EU díky dobrému jménu a pozici Národního telemedicínského centra Fakultní nemocnice Olomouc, kteří nabízejí opatření k dalšímu šíření. Jak již bylo zmíněno, byla použita metodologie hodnocení, kterou používá EIP AHA pro své dobré praxe. Jelikož existují i další praxe, které nejsou v uložišti EIP AHA, byly vzneseny požadavky o doplnění potřebných informací, aby byla získaná data jednotná. Úzká spolupráce byla navázána např. s regionem Kampánie (Univerzita Salerno), kde realizují dobrou praxi zaměřenou na chronické srdeční selhání stejně tak, jako je tomu ve FNOL. Dalšími významnými subjekty, se kterými byla navázána spolupráce, jsou např. EHTEL, NHS24 Skotsko, Kronikgune Baskicko a další regiony ve Španělsku a Itálii, Dánsku, Švédsku, Finsku a Norsku, Spolková země Sasko a další.  Tyto spolupráce poskytly mnoho cenných informací, které doplňují kontext dobrých praxí.

Na základě výše zmíněných metodik a analýzy charakteristik českého systému zdravotnictví relevantních pro daný účel, bylo doposud navrženo celkem 15 charakteristik, které se zohlednily při kategorizaci dobrých praxí do prostředí českého zdravotnictví. Jedná se oblasti, kde se ČR od ostatních evropských států liší a které charakterizují současný stav. Dobré praxe je nutné posuzovat také z hlediska ekonomické efektivity, kde se posuzuje investice do vybavení, která je potřebná pro danou dobrou praxi nebo následná náročnost na provoz služby a údržbu systému, či jednotlivých koncových zařízení, s čímž je spojena i forma úhrady plátci zdravotního pojištění. U některých praxí se může jednat o služby nadstandardní v rámci poskytované péče apod.

Dále je zjišťováno, na kolik jsou vyčísleny náklady na jednoho pacienta a jsou porovnány s náklady na tu stejnou diagnózu v ČR.  Část je také věnována legislativnímu vymezení v ČR a také s etikou poskytované péče v návaznosti na oblasti ze sociálního lékařství, kde je šetřena např. geografická dostupnost zdravotní péče, integrace zdravotní a sociální péče, specifická prevalence chorob v ČR, model zdravotní péče nebo dosah dobré praxe s ohledem na počet pacientů s danou diagnózou v ČR. Další částí je část technická, která je zaměřena na technické nároky při implementaci dobré praxe, která je důležitá vzhledem k absenci elektronického zdravotnictví, resp. sdíleného elektronického pacientského záznamu, kdy je řešena problematika návaznosti na strategii Elektronizace zdravotnictví ČR a soulad se standardy pro výměnu zdravotní dokumentace jako jsou Dasta nebo HL7, nebo také technická slučitelnost s dostupnou ICT infrastrukturou.

Z pohledu bezpečnosti je řešena také otázka ochrany dat a osobních údajů i s nově připravovaným GDPR (General data protectionregulation) – obecné nařízení o ochraně osobních údajů dle EU. V neposlední řadě je také analyzována personální oblast a to, jak je dobrá praxe náročná z pohledu personální náročnosti, např. z pohledu časové náročnosti při edukaci pacienta nebo s potřebností ICT gramotnosti personálu.

Použitá metodika

Pro přehled jednotlivých dobrých praxí byla vypracována tabulka, kde jsou shrnuty jednotlivé potřebné údaje. Jedná se vždy o:

• Název dobré praxe
• Akronym dobré praxe
• Stručný popis dobré praxe
• Geografické umístění dobré praxe
• Název subjektu, který dobrou praxi realizuje
• URL odkaz na webové stránky dobré praxe, případně organizace
• Rozpočet dobré praxe
• Přehled míst, kde byla dobrá praxe implementována
• Geografická oblast působnosti dobré praxe
• Cílová skupina dobré praxe dle věku
• Rozsah cílové skupiny

Součástí tabulky je také 6 kritérií životaschopnosti z druhého kroku, podle kterých se dobré praxe hodnotí a které byly vyjmenovány výše. Každému kritériu je následně přiřazeno bodové ohodnocení na škále od 1 do 4 bodů, kdy 1 je nejnižší a 4 nejvyšší bodová hranice.

Těchto šest kritérií je společných pro každou dobrou praxi, která byla hodnocena. Kritéria hodnocení dobrých praxí vychází z metodiky EIP AHA. Každé kritérium má svojí charakteristiku a je hodnoceno na škále 1 – 4 body.

Pro příklad u doby zavádění je hodnocení 1, pokud neexistují žádné informace s ohledem na dobu potřebnou k zavedení DP a hodnocení 4 má dobrá praxe v případě, že je doba zavádění více než 3 roky, ale ve všech případech hodnocení s ohledem na rozsah cílové skupiny. U kritéria Investice na osobu/pacienta je zohledněno, jaké jsou celkové náklady na implementaci DP i s ohledem na další údržbu systému licencí atd. Evidence neboli důkaz k dobré praxi je hodnocen dle toho, zdali probíhala pilotní ověření dobré praxe před její vlastní implementací, čili zdali je evidence dobré praxe založena na kvalitativních výstupech, kvantitativních studiích a zdali je kompletně dokumentovaná. Kritérium vyspělost dobré praxe je založeno na tom, zdali existují důkazy o tom, že praxe je ekonomicky životaschopná a přináší výhody pro cílové skupiny a jestli je potřebný další výzkum a vývoj, aby bylo dosaženo dopadu na trh. Praxe je dále hodnocena z pohledu rutinníhopoužití, nebo zda existuje dostupné ověření konceptu. Kritérium předpokládaná „Doba potřebná k dopadu GP“ neboli „Impakt DP“ je posuzováno z pohledu, zda existuje dlouhodobý a udržitelný dopad, např. dlouhodobý dopad DP i po ukončení projektu a je-li součástí rutinní, dennodenní praxe nebo DP skončila testováním v rámci projektu. Z pohledu projektu je důležitá transferabilita DP, neboli úroveň přenositelnosti dobré praxe do jiných oblastí a do odlišných zdravotnických systémů. V celkovém hodnocení DP jsou nejúspěšnější ty, které dosáhly hodnocení 4 a to vedlo k tomu, že inovativní praxe byla přenesena do dalších lokalit a regionů na vnitrostátní úrovni. Praxe, které měly v součtu nejlepší celkové hodnocení, byly následně zhodnoceny metodikou MAST (Model forassessment of telemedicine), resp. Momentum.

U části dobrých praxi je N/A, jelikož z dostupných zdrojů nejsou známé potřebné informace a jednotlivá místa s dobrou praxí byla oslovena a požádána o doplnění. Nedoplněny jsou informace také u dobrých praxí, které mají pouze informační charakter a vznikly jako pracovní skupina, tudíž z pohledu DP nemohly být dostatečně zhodnoceny, nicméně je evidentní dopad těchto praxí do praxe, jelikož v mnoha případech poskytují cenné informace. V případě kompletních dat byla vypočtena i výsledná hodnota dobré praxe a byl vytvořen jednoduchý graf pro lepší přehlednost.

Kontextuální faktory, které je nutné vzít v úvahu, zahrnují demografické, sociální a ekonomické podmínky, kulturní faktory a další determinanty mimo zdravotnictví, které mají ovšem vliv na zdraví populace a životní styl, povědomí ve společnosti, o problémech stáří a chronických chorobách. Ve zdraví populace se významně odráží pracovní a životní podmínky, vzdělání a zvyky.

Pokud jde o zdravotní systém, ovlivňuje význam a přenositelnost dobré praxe jeho efektivita a vzájemná spolupráce zúčastněných zainteresovaných stran. Do této oblasti patří organizace péče, stupeň využívání nástrojů eHealth, kompetence jednotlivých zainteresovaných subjektů, problémy, kterým čelí a způsoby jak je řeší.

Čtvrtým krokem je přenos expertních informací od provozovatele dobré praxe pro účely zavedení praxe v novém místě. V podstatě jde o výuku prováděnou provozovatelem praxe pro tým expertů z nového místa, které hodlá praxi zavést. Z toho je patrné, že může jít o ekonomicky náročný proces, pro který je nutné u složitějších praxí zajistit další financování tak, aby se zainteresovaly obě strany. Pro šíření dobrých praxí prostřednictvím Evropského regionálního rozvojového fondu byl vypracován referenční model pro výměnu dobrých praxí na meziregionální úrovni. Výměna zkušeností je podle tohoto modelu multidimenzionální proces výuky zaměřený na dosažení určité formy změny politiky. K tomu se mají využívat příslušné projekty INTERREG.

Pokud nejsou ambice natolik velké, že by se týkaly změny zdravotní anebo sociální politiky, je možné využívat mnoho dalších nástrojů financování spolupráce s cílem přenosu dobrých praxí do ČR. Je však vhodné mít na paměti, že inovace v zemích EU jsou spojeny s většími či menšími reformními kroky, kterými se zavedená organizační změna ustanoví s trvalejší platností a opustí se ty části zastaralého systému, které již přežily.

V pátém kroku jde o přípravu implementace a realizaci dobré praxe. K tomu je potřeba identifikovat klíčové faktory úspěchu tak, aby se vytvořily podmínky pro hladké zavedení praxe. K tomu řešitelský tým navrhl využít výsledky evropského projektu MOMENTUM. Tento projekt zpracoval soubor 18 klíčových faktorů úspěchu pro zavádění telemedicíny, které byly následně ověřeny v několika evropských regionech.

Klíčové Faktory úspěchu se týkají 4 oblastí důležitých pro zaváděnou aplikaci (obr. 6): kontextu, čili vnějších podmínek (2 faktory), lidí – všechny zúčastněné skupiny osob (4 faktory), plánu – zajištění obchodního plánu a řízení změn (6 faktorů) a provozu včetně zajištění ochrany dat (6 faktorů).  Oborově se klíčové faktory úspěchu týkají strategie a managementu, organizace a řízení lidí, právních a bezpečnostních aspektů a technologií a jejich pořizováni a provozu.

Soubor klíčových faktorů úspěchu je samozřejmě dobrým vodítkem pro osnovu přípravy zavedení dobré praxe na bázi ICT. K tomu je ovšem rovněž vytvořena metodika, která umožní dynamicky v průběhu realizace ověřovat naplnění požadavků jednotlivých faktorů. Pro příslušné hodnocení je opět vhodné využít expertní panel, tentokrát složeny z osob, které se na přípravě dobré praxe podílejí, nebo se jich týká.  Pro hodnocení plnění jednotlivých faktorů bude použita Likertova škála a vlastní hodnocení panelu proběhlo ve dvou fázích: samo-hodnocení, které poskytne individuální pohled na plenění požadavků kritických faktorů, následované druhou fází, jejímž smyslem je dosáhnout konsenzu k hodnocení jednotlivých faktorů a hlavně identifkovat neřešené otázky pro zavedení dobré praxe. Konsensus meeting zainteresovaných subjektů tak bude cenným zdrojem podnětů pro úspěšný postup v implementaci dobré praxe. Tento postup hodnocení a sběru informací je možné před zahájením implementace a v jejím průběhu (při výstavbě) a případně i po spuštění dobré praxe do zkušebního nebo i rutinního provozu.