MACVIA-ARIA Sentinel Network for rhinitis

V roce 2001 byla ve spolupráci s WHO publikována zásadní zpráva skupiny expertů pod názvem „Alergická rýma a její vliv na astma“ (Allergic rhinitis and its impact on asthma, ARIA) a byla založena iniciativa s týmž označením. Hlavním praktickým výstupem iniciativy ARIA je doporučení, aby všichni pacienti s alergickou rýmou byli podrobně vyšetřeni k vyloučení bronchiálního astmatu nebo bronchiální hyperreaktivity a naopak u astmatiků je třeba aktivně pátrat po projevech alergické rýmy. Na komplexní postižení celých dýchacích cest je třeba pamatovat i při volbě terapie. Bylo prokázáno, že účinná léčba alergické rýmy vede ke zlepšení průběhu současného onemocnění astmatem ve smyslu zmírnění dušnosti, redukce počtu exacerbací, zlepšení plicní funkce, redukce potřeby antiastmatik a dokonce i hospitalizací astmatiků. Otázkou zůstává, zda a za jakých okolností může léčba alergické rýmy rozvoji astmatu zcela zabránit.

Seznam použitých zkratek:

  • AHA – Active and HealthyAgeing
  • AIRWAYS ICPs – Integrated Care Pathways for airway diseases
  • AR – AllergicRhinitis
  • ARIA – Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma
  • CARAT – Control of Allergic Rhinitis and Asthma Test
  • EIP on AHA – European Innovation Partnership on AHA
  • ICP: Integrated Care Pathway
  • ICT – Information and Communication Technology
  • MASK – MACVIA-ARIA Sentinel NetworK
  • QoL – Quality of Life
  • VAS – VisualAnalogueScale

ARIA

Iniciativa „Alergická rhinitida a její vliv na astma“ (ARIA – The initiative Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) byla zahájená v průběhu workshopu Světové zdravotnické organizace (WHO) v roce 1999 a dále byla rozvinuta Společným centrem pro rinitidu a astmatu pod hlavičkouWHO (2002-2013). Iniciativa má čtyři vývojové fáze (viz obr. 1).

Obr. 1 Čtyři fáze ARIA

V rámci tzv. počáteční cíle (fáze 1) bylo cílem navrhnout novou klasifikaci AR, podpořit koncept multimorbidity u astmatu a rinitidy a vypracovatdoporučení (guidelines) se všemi aktéry (stakeholders), které by mohly být použity globálně pro všechny země. ARIA byla rozšířena a implementována ve více než 70 zemích světa. Doporučení byla aktualizována v roce 2008.

Je však zapotřebí transparentně informovat o pokynech pro usnadnění pochopení a přijetí.ARIA byla vytvořena jako doporučení s využitím přístupu GRADE- pokročilou metodiku hodnocení důkazů.ARIA byla ve skutečnosti prvnímdoporučenímpro chronické onemocnění dýchacích orgánů, která přijala systém GRADE.

MASK (MACVIA-ARIA Sentinel Network) je iniciativou ARIA, která se zaměřuje na implementaci mezisektorových přístupů k integraci péče (ICP) za využívání nových technologií s reálnými daty z celého světa pro rhinitidu a při diagnostice multimorbidního astmatu s využitímalgoritmu ICPs AIRWAYS v multidisciplinárních týmech zdravotnických pracovníků nebo samotnými pacienty (tj. v režimu self-care). MASK je dále rozšiřován pomocí partnerství EIP on AHA.

Začala v roce 2018 a bude se týkat řízení změn (change management).

AIRWAYS ICP (akční plán skupiny B3 v rámci EIPon  AHA) je mezisektorový postup používaný v rámci léčby rýmy a jejich komorbidit s využitím nových ICT technologií (smartphone) pro individualizaci a predikci v rámci léčby alergické rýmy. Použité technologie jsou ověřovány v 22 zemích EU a byly již testovány na více než 15 000 uživatelích.

Aplikace je určena pro mobilní telefony (smartphone) a umožňuje provádět hodnocení stupně rýmy a používá systém pro podporu rozhodování. MASK (MACVIA – ARIA Sentinel Network) je jednoduchý ICT nástroj, který mohou při léčbě alergické rýmy používat pacienti i poskytovatelé zdravotní a sociální péče. Aplikace umožňujeposouzení kontroly alergické rýmy pomocí vizuální analogové stupnice na displeji telefonu či tabletu. MASK také zobrazuje  pacientům informace o alergickém onemocnění a navíc jim volitelně umožňuje kontaktovat lékárníka ohledně předepisování volně dostupných léků.

Dále mohou lékaři z primární péče s pomocí aplikace MASK předepisovat pacientům vhodně zvolenou léčbu a provádět následný follow up a zobrazit si následnou odezvu.

MASK-rhinitis je důležitá aplikace pro stanovení ucelených postupů v léčbě alergické rýmy a stratifikaci pacientů se závažnou a nekontrolovatelnou rýmou. Systém pro podporu rozhodování je důležitý s ohledem na to, že mnoho pacientů s alergickou rýmou je závislých na farmakoterapii, jenž je ovšem závislá na mnoha faktorech, jako je věk, symptomy, závažnost symptomů, kontrola alergické rýmy, požadavky pacienta a náklady na léky.

Expozice alergenu a následné příznaky se liší, a proto je nutná následná úprava léčby. Klinické systémy pro podporu rozhodování jsou prospěšné pro kontrolu léčby v tom případě, pokud vychází z případů založených na důkazech a obsahují algoritmy nápomocné pacientům a zdravotnickým pracovníkům k nastavení optimální léčby alergické rýmy.

Rýma je nejčastější chronické onemocnění v Evropě, často začíná v brzkém věku a přetrvává po celý životní cyklus a způsobuje tak vysokou zátěž u dospělých (Bousquet, 2008). Do roku 2020 postihne rýma nejméně 20% starší populace (Baptist, 2016).Skutečná prevalence není přesně známa, protože údaje z různých částí světa jsou velmi odlišné a přesné údaje nejsou k dispozici. Podle kvalifikovaných odhadů se prevalence pohybuje mezi 10–30 %. Nejčastěji jsou postiženy děti starší 5 let a dospělí v produktivním věku. Riziko onemocnění nosní sliznice je větší u lidí ve městech a průmyslových oblastech.

V posledních letech je alergické rýmě věnována zvýšená pozornost. Důvodem je kromě vysoké prevalence také negativní vliv na kvalitu života pacientů, zejména jsou-li nosní příznaky přítomny dlouhodobě. Asi 200 miliónů lidí na celém světě trpí některou formou hyperaktivní rýmy, ale jen asi polovina z nich je podchycena ve zdravotnických zařízeních a soustavně léčena. Pacientů, kteří mají trvalé potíže vyšší intenzity zasahující negativně do jejich denního programu a narušující spánek, však přibývá, takže mnozí z nich obvykle pomoc lékaře nakonec vyhledají.

Alergická rýma je definována jako zánětlivé onemocnění nosní sliznice, jehož hlavními příznaky jsou:

  • svědění nosní sliznice
  • kýchání
  • vodnatá hypersekrece
  • obturace nosu.

Tyto příznaky vznikají na podkladě IgE (imunoglobulinem E) zprostředkovaného eozinofilního zánětu, který se rozvíjí po kontaktu s alergenem. Alergická rýma bývá často uváděna jako modelové onemocnění alergické reakce 1. typu (tj. atopické, IgE mediované). Alergická reakce probíhá ve dvou fázích, které mají typické klinické projevy: Časná fáze alergické reakce se rozvíjí prudce, bezprostředně nebo do několika minut po provokaci. Je pro ni typické svědění, salvy kýchání a vodnatá hypersekrece následovaná mírnou přechodnou kongescí sliznice. Svědění a kýchání jsou vyvolány drážděním zakončení senzorických nervů, hypersekrece reflexně aktivací cholinergních vláken parasympatiku. Kongesce sliznice je způsobena zvýšenou permeabilitou cév a především zvýšenou náplní kapilár a kapacitních cév po podráždění histaminových receptorů.

V dalších hodinách se rozvíjí pozdní fáze alergické reakce, charakterizována infiltrací sliznice zánětlivými buňkami, které jsou aktivně atrahovány z krevního oběhu přítomnými chemotaxiny. Vzniká lokální zánět. Mezi buňkami, které se na jeho vzniku podílejí, dominují eozinofilní granulocyty. Při časté frekvenci expozice alergenu nebo jeho trvalé přítomnosti dochází k chronizaci potíží, pro niž je typické trvalé zduření nosní sliznice a hyperreaktivita na nejrůznější specifické i nespecifické podněty (tj. alergeny i např. dráždivé výpary, cigaretový kouř, změny teploty a psychického stavu apod.).

Průběh onemocnění chronickou rýmou jeví značnou individuální variabilitu v kvalitě i intenzitě projevů. Různá je i míra tolerance obtíží jednotlivými pacienty. Obvykle převažují jen některé z typických příznaků, nejčastěji obturace nosu nebo vodnatá hypersekrece. Podle charakteru potíží bývají pacienti děleni na pacienty s převahou svědění, kýchání a vodnaté sekrece, odpovídající časnému typu reakce a na pacienty s převahou obstrukce nosu odpovídající pozdnímu typu reakce. Pro alergickou rýmu vznikající na podkladě IgE mediovaného zánětu, je zcela typická vodnatá hypersekrece a svědění nosní sliznice, pokud převažuje kongesce a tzv. „zadní rýma“, je mechanizmus vzniku pravděpodobně jiný.

V současné době se používá nová klasifikace alergické rýmy, vycházející z frekvence a délky trvání obtíží, jejich intenzity a jejich vlivu na kvalitu života pacientů. Alergická rýma je tak hodnocena jako mírná, středně silná až silná a každý stupeň může být buď intermitentní, nebo perzistující. Charakteristika různých stupňů alergické rýmy je znázorněna na obrázku 2. Původní klasifikace alergické rýmy, která vycházela z její etiopatogeneze a podle výskytu spouštěčů nosních obtíží odlišovala rýmu sezónní, celoroční a profesní, byla v posledních letech opuštěna.

Obr. 2  Klasifikace alergické rýmy

Na diagnostice alergické rýmy se podílí praktický lékař, otorinolaryngolog a alergolog. Pro alergickou rýmu svědčí charakteristický průběh onemocnění, někdy s typickou dynamikou a absence známek infekce, primárních strukturálních změn i jiných organických příčin v nazální oblasti. Důležitým pomocným vodítkem jsou změny v obličeji pacienta, patrné zejména u dětí: při chronické alergické rýmě vidíme často příčnou rýhu na kořeni nosu způsobenou třením špičky svědícího nosu dlaní (alergický pozdrav), tmavé stíny pod očima dané prosvítající rozšířenou sítí cév a dýchání otevřenými ústy v důsledku neprůchodnosti nosu. U každé chronicky probíhající rýmy je třeba pátrat také po systémovém onemocnění a vyloučit vliv léků, které pacient v současné době užívá, na nosní sliznici.

Rinitida ovlivňujev těchto věkových skupinách společenský život, má fenotypové specifika, různé způsoby léčby a velkým problém se stává polypragmázie. Pohlaví může být také faktorem ovlivňujícím chronickou rýmu. Změny uvnitř nosní dutiny způsobené stárnutím zahrnují strukturní, imunologické, hormonální, slizniční, čichové a nervové změny. Rizikovým faktorem jsou také účinky tzv. polymedikace (polyfarmakoterapie), které mohou přispět k přesušení sliznic nebo k městnání sekretu ze sliznic v dutině nosní. Fenotypová charakteristika a léčba rinitidy u starších osob se odvíjí od stárnutí (fyziologie, imunologie), sociokulturních bariér, environmentálních faktorů (městské vs. venkovské prostředí), alergických a nealergických multimorbiditách, dostupnost léků a jejich specifických vedlejších účinků v dané věkové skupině, dále se také odvíjí od jednotlivých zdravotních systémů a typu poskytované péče. Nicméně zátěž, kterou způsobuje rinitida, je u starších lidí často podceňovaným a nedostatečně léčeným problémem. U evropské populace se očekávajívelké rozdíly, a proto je zásadní studovat fenotyp a možnosti léčby rinitidy v této věkové skupině v různých evropských regionech.

Mobilní aplikace MACVIA ARIA

ICP AIRWAYS rozvíjí multisektorální postupy péče o pacienty s alergickou rýmou a jejími multimorbiditami a zavádí nové technologie pro individuální a prediktivní medicínu s využitím nástroje ICT, který je k dispozici v nejméně v 22 zemích EU a mimo Evropu a je již testován u více než 15 000 (2017) uživatelů všech věkových kategorií. Nástroj MASK-rinitida je jednoduchý nástroj ICT založený na smartphonu s příslušným softwarek implementaci postupů péče o alergickou rhinitidu u pacientů s využitím komunikace s poskytovateli zdravotní péče.MASK používá pro komunikaci společný jazyk pro pacienty, poskytovatele zdravotní péče a případné sociální pečovatele. Aplikace v telefonu či tabletu umožňuje hodnocení alergické rinitidy pomocí vizuální analogové škály.  Nástroj umožňuje nejen vyhodnocovat rinitidu, ale i jejíkontrolu, k čemuž využívá systém podpory klinického rozhodování (CDSS – Clinical Decision Support System).CDSS je softwarový algoritmus, které radí poskytovatelům zdravotní péče v diagnostice a léčbě pacientů na základě interakce údajů o pacientech a lékařských informací, jako jsou předepsané léky. MASK CDSS dostupný zdravotnickým profesionálům jako software pro interoperabilní tablety.

Obr. 3 Ukázka uživatelského rozhraní aplikace MASK

Alergologický diář MACVIA ARIA umožňuje pacientům zaznamenávat příznaky alergické rýmy (senná rýma), astma bronchiale a také údaje o užívání léků. Tato aplikace se snadno používá a kombinuje praktičnost s vědeckými poznatky a byla vyvinuta pod vedením světových lídrů v oblasti alergologie. Každodenní příznaky jsou zaznamenávány za použití validovaných metod, které jsou označovány jako míra kontroly příznaků. Jsou to jednoduché hodnotící škály, u kterých pacient zaznamenává odpověď na tři nebo čtyři (pokud má astma) jednoduché otázky. Dále zaznamenává léky, které každý den užívá, je vybere ze seznamu a uložíje do svého profilu. Poté můžezaznamenat užití léků z takto připraveného individuálního seznamu, nebo podle potřeby může přidávat další léky. Pokud je potřeba, může pacient během dne upravit i míru jeho potíží a užití léků. Výsledky jsou prezentovány ve snadno srozumitelných grafech, které pacientovi umožňují sledovat příznaky v čase; během dne, ale i v dlouhodobějším horizontu. Užité léky je možné si jednoduše zobrazit poklepáním na denní graf s výsledky.

Diář má volitelnou funkci upomínek, která pacienta upozorní na užití léků a zaznamenávání údajů. Upomínky je možné nastavit v rozmezí každý den, dvakrát denně a jednou týdně. Pokud zaznamenané příznaky ukazují, že alergická rýma není pod kontrolou po dobu 3 dní a více, diář pacienta upozorní, aby tyto výsledky zkonzultoval s lékařem nebo lékárníkem. Diář také obsahuje geolokalizační funkci, díky níž bude v budoucnu možné srovnat úroveň příznaků nebo kontroly alergie v dané oblasti, kde pacient bydlí. Dokonce bude v budoucnu možné v předstihu pomocí aplikace upozorňovat na zvýšený  výskyt alergenů v dané oblasti.

Allergy diary shromažďuje informace o známých symptomech AR (nazální a oční), druhu onemocnění (přerušované/přetrvávající), a o tom, jaký mají příznaky vliv na životy uživatelů a na druh léčby AR.

  • Q1: mám rýmu: Ano / Ne
  • Q2: Mám astma: Ano / Ne
  • Q3: Moje příznaky (zaškrtněte)
    • Rýma
    • Svrbivý nos
    • Kýchání
    • Ucpaný nos
    • Červené oči
    • Svědivé oči
    • Slzivé oči
  • Q4: Jak mě ovlivňují: Moje příznaky (zaškrtněte)
    • Ovlivňují můj spánek
    • Omezují mé každodenní aktivity
    • Omezují moji účast ve škole nebo práci
    • Způsobují mi potíže
  • Q5: Léky
  • Q6: V současné době dostáváte imunoterapii (malou dávku, na kterou jste alergičtí, obvykle užívaná jako injekce nebo pod jazyk)? Ano/Ne
    • Pokud ANO, pokračujte k otázce Q7 a Q8
  • Q7: O jakou alergii se jedná?
    • Pyl trávy
    • Parietaria pyl – kopřiva
    • Pyl břízy
    • Jiný pyl
    • Roztoč
    • Zvíře
    • Cypřiše
    • Nevím
    • Přidejte alergii
  • Otázka č.8: Jaká je forma Vaší léčby?
    • Injekce
    • Tableta pod jazyk
    • Kapky pod jazyk
    • Stříknutí pod jazyk
    • Jiný způsob léčby

Geolokalizovaní uživatelé vyhodnocují svoji každodenní kontrolu příznaků pomocí dotykového displeje na svém (smart) telefonu klepnutím na 5 po sobě jdoucích VAS (Visual Analogue Scales – vizuální analogová škála; v tomto případě: Obecné, nosní a oční příznaky, astma a pracovní prostředí).

Informace o lécích jsou také zaznamenávány denně. Pomocí mobilního telefonu je možné spravovat informace o lécích spjatých s léčbou alergické rýmy a kvalitněji pak hodnotit vývoj onemocnění ve spojení s potřebou návštěvy zdravotnického zařízení.

Cíle dobré praxe

Hlavním cílem dobré praxe je porovnat fenotypové charakteristiky rinitidy u dospělých a starších lidí, kteří používají ověřené ICT nástroje (Allergy Diary a CARAT), aby lépe porozuměli svému onemocnění, zhodnotili zátěž, diagnostikovali a zvládali alergickou rýmu.

Zhodnotit procentuální podíl dospělých a starších osob, kteří mohou používat Allergy Diary pomocí průřezové studie, jenž probíhala v referenčních místech EIP on AHA. V rámci dobré praxe byly analyzovány všechny základní charakteristiky onemocnění spojené s onemocněním.

Studie zahrnuje všechny uživatele, kteří v rámci monitoringu chronické rýmy v jednotlivých referenčních místech nahlásili obtíže hodnocené dle uvedených VAS v průběhu jednoho roku s dobou trvání minimálně jeden den. Tato část studie poskytuje rozdíly mezi seniory a dospělými, pokud jde o reakci na léčbu. V rámci dobré praxe je také cílem lépe porozumět metodologickým problémům v rámci observačních studií z pohledu věkové limitace při využití ICT nástrojů v rámci monitorace v pneumologii.

Shrnutí dobré praxe

Nástroj MASK-rinitida umožňuje pacientům ověřit, zda jde o alergické onemocnění, lékárníkům dávat návod při předepisování vhodných léků a směrovat tak nekontrolované pacienty k lékařům, lékařům primární péče, předepisovat vhodnou léčbu a následně sledovat odezvu u pacienta podle doporučených postupů. Dále dobrá praxe s nástrojem MASK umožňuje hodnocení úspěšnosti léčby a  specializovaným a ambulantním klinikám v oblasti alergologie převzít pacienta, pokud léčba navržená v primární péči nebyla úspěšná, a hodnotit produktivitu práce.

MASK-rinitida je důležitý nástroj pro vytvoření postupu péče v celém životním cyklu; umožňuje stratifikaci pacientů s těžkou nekontrolovanou rýmou a též provádění klinických studií. Kromě toho zahrnuje dobrá praxe také systém pro klinické rozhodování. Farmakoterapie pro pacienty s alergickou rinitidou totiž závisí na několika faktorech, včetně věku, příznaků, závažnosti těchto příznaků, kontroly alergické rinitidy, preferencí pacienta a nákladů. Expozice alergenů a následné příznaky se liší a to pak vyžaduje úpravu léčby. Systémy podporující klinické rozhodování (CDSS) jsou přínosné pro posouzení kontroly onemocnění, pokud jsou založeny na nejlepších důkazech a algoritmech, které pomáhají pacientům a zdravotnickým pracovníkům společně stanovit léčbu a její strategii zvyšování nebo sestupování v závislosti na řízení alergické rýmy (AR). Nástroj MASK patří regionu Région Occitanie (Francie)

Dobrá praxe je volné dostupná ve formě mobilní aplikace na Google play i iTunes a je možné její využití v tzv. self assessment – sebehodnocení. Využití může DP najít ve spolupráci s lékaři zejména na plicních oddělení, či plicních ambulancích. Dobrá praxe slouží také jako prediktivní stroj, pomocí kterého je možný sběr epidemiologických dat s následným vyhodnocením výskytu respiračních chorob. Dobrá praxe ovlivňuje také nastavení guidelines v pneumologii a na základě široké míry transferability v jednotlivých jazykových mutacích dostala nejvyšší hodnocení z pohledu aplikovatelnosti v ČR. Přenos dat k poskytovateli zdravotní péče je možný pomocí načtení QR kódu.

Tab. 1 Souhrn hodnocení dobré praxe s celkovým průměrem

MACVIA-ARIA Sentinel Network for rhinitis    
MAST 84 28
Aplikovatelnost v ČR 245 81,7

Tab.2 Průměr posuzovaných oblastí aplikovatelnosti v ČR z dotazníkového šetření s rozdělením dle barevné škály slabých a silných stránek dobré praxe

Aplikovatelnost v ČR Celkem průměr
1.       Patient empowerment 4,8
2.       Použití v domácím prostředí 4,8
3.       Investiční a provozní náklady 4
4.       Náročnost použití pro pacienta 3,8
5.       Soulad se strategií EZ ČR 3,8
6.       Personální náročnost aplikace 4
7.       Soulad s legislativou ČR 4
8.       Technická připravenost pro aplikaci 4
9.       Vztah aplikace k prevalenci chorob v ČR 4,2
10.   Vztah aplikace k zdravotním službám (372/2011 Sb.) 4
11.   Vztah aplikace k otázce dostupnosti zdr. péče 4,4
12.   Nároky na obsluhu aplikace 3,4
13.   Ověřitelnost aplikace DP v podmínkách ČR před zavedením pilotní studi 3,4
14.   Dosah aplikace – počet pacientů s danou dg. v ČR 4,2
15.   Etické aspekty aplikace 4
Celkem 60,8

Tab. 3 Celkové průměrné hodnocení dobré praxe dle metodiky MAST s rozdělením dle barevné škály slabých a silných stránek dobré praxe

Hodnocení dle MAST Celkem průměr
Zdravotní problém a charakteristika aplikace 4,6
Bezpečnost (nežádoucí příhody) 4,2
Klinická efektivita 3,8
Perspektiva pacienta (spokojenost, důvěra, přístupnost,…) 4,6
Ekonomické aspekty (návratnost investic) 3,4
Organizační aspekty (dopad na procesy, strukturu a řízení) 3,6
Socio – kulturní, etické a právní aspekty 4,4
Celkem 28,6