AIRWAYS ICP (akční plán skupiny B3 v rámci EIPon AHA) je mezisektorový postup používaný v rámci léčby rýmy a jejich komorbidit s využitím nových ICT technologií (smartphone) pro individualizaci a predikci v rámci léčby alergické rýmy. Použité technologie jsou ověřovány v 22 zemích EU a byly již testovány na více než 15 000 uživatelích.
Aplikace je určena pro mobilní telefony (smartphone) a umožňuje provádět hodnocení stupně rýmy a používá systém pro podporu rozhodování. MASK (MACVIA – ARIA Sentinel Network) je jednoduchý ICT nástroj, který mohou při léčbě alergické rýmy používat pacienti i poskytovatelé zdravotní a sociální péče. Aplikace umožňujeposouzení kontroly alergické rýmy pomocí vizuální analogové stupnice na displeji telefonu či tabletu. MASK také zobrazuje pacientům informace o alergickém onemocnění a navíc jim volitelně umožňuje kontaktovat lékárníka ohledně předepisování volně dostupných léků.
Dále mohou lékaři z primární péče s pomocí aplikace MASK předepisovat pacientům vhodně zvolenou léčbu a provádět následný follow up a zobrazit si následnou odezvu.
MASK-rhinitis je důležitá aplikace pro stanovení ucelených postupů v léčbě alergické rýmy a stratifikaci pacientů se závažnou a nekontrolovatelnou rýmou. Systém pro podporu rozhodování je důležitý s ohledem na to, že mnoho pacientů s alergickou rýmou je závislých na farmakoterapii, jenž je ovšem závislá na mnoha faktorech, jako je věk, symptomy, závažnost symptomů, kontrola alergické rýmy, požadavky pacienta a náklady na léky.
Expozice alergenu a následné příznaky se liší, a proto je nutná následná úprava léčby. Klinické systémy pro podporu rozhodování jsou prospěšné pro kontrolu léčby v tom případě, pokud vychází z případů založených na důkazech a obsahují algoritmy nápomocné pacientům a zdravotnickým pracovníkům k nastavení optimální léčby alergické rýmy.
Rýma je nejčastější chronické onemocnění v Evropě, často začíná v brzkém věku a přetrvává po celý životní cyklus a způsobuje tak vysokou zátěž u dospělých (Bousquet, 2008). Do roku 2020 postihne rýma nejméně 20% starší populace (Baptist, 2016).Skutečná prevalence není přesně známa, protože údaje z různých částí světa jsou velmi odlišné a přesné údaje nejsou k dispozici. Podle kvalifikovaných odhadů se prevalence pohybuje mezi 10–30 %. Nejčastěji jsou postiženy děti starší 5 let a dospělí v produktivním věku. Riziko onemocnění nosní sliznice je větší u lidí ve městech a průmyslových oblastech.
V posledních letech je alergické rýmě věnována zvýšená pozornost. Důvodem je kromě vysoké prevalence také negativní vliv na kvalitu života pacientů, zejména jsou-li nosní příznaky přítomny dlouhodobě. Asi 200 miliónů lidí na celém světě trpí některou formou hyperaktivní rýmy, ale jen asi polovina z nich je podchycena ve zdravotnických zařízeních a soustavně léčena. Pacientů, kteří mají trvalé potíže vyšší intenzity zasahující negativně do jejich denního programu a narušující spánek, však přibývá, takže mnozí z nich obvykle pomoc lékaře nakonec vyhledají.
Alergická rýma je definována jako zánětlivé onemocnění nosní sliznice, jehož hlavními příznaky jsou:
- svědění nosní sliznice
- kýchání
- vodnatá hypersekrece
- obturace nosu.
Tyto příznaky vznikají na podkladě IgE (imunoglobulinem E) zprostředkovaného eozinofilního zánětu, který se rozvíjí po kontaktu s alergenem. Alergická rýma bývá často uváděna jako modelové onemocnění alergické reakce 1. typu (tj. atopické, IgE mediované). Alergická reakce probíhá ve dvou fázích, které mají typické klinické projevy: Časná fáze alergické reakce se rozvíjí prudce, bezprostředně nebo do několika minut po provokaci. Je pro ni typické svědění, salvy kýchání a vodnatá hypersekrece následovaná mírnou přechodnou kongescí sliznice. Svědění a kýchání jsou vyvolány drážděním zakončení senzorických nervů, hypersekrece reflexně aktivací cholinergních vláken parasympatiku. Kongesce sliznice je způsobena zvýšenou permeabilitou cév a především zvýšenou náplní kapilár a kapacitních cév po podráždění histaminových receptorů.
V dalších hodinách se rozvíjí pozdní fáze alergické reakce, charakterizována infiltrací sliznice zánětlivými buňkami, které jsou aktivně atrahovány z krevního oběhu přítomnými chemotaxiny. Vzniká lokální zánět. Mezi buňkami, které se na jeho vzniku podílejí, dominují eozinofilní granulocyty. Při časté frekvenci expozice alergenu nebo jeho trvalé přítomnosti dochází k chronizaci potíží, pro niž je typické trvalé zduření nosní sliznice a hyperreaktivita na nejrůznější specifické i nespecifické podněty (tj. alergeny i např. dráždivé výpary, cigaretový kouř, změny teploty a psychického stavu apod.).
Průběh onemocnění chronickou rýmou jeví značnou individuální variabilitu v kvalitě i intenzitě projevů. Různá je i míra tolerance obtíží jednotlivými pacienty. Obvykle převažují jen některé z typických příznaků, nejčastěji obturace nosu nebo vodnatá hypersekrece. Podle charakteru potíží bývají pacienti děleni na pacienty s převahou svědění, kýchání a vodnaté sekrece, odpovídající časnému typu reakce a na pacienty s převahou obstrukce nosu odpovídající pozdnímu typu reakce. Pro alergickou rýmu vznikající na podkladě IgE mediovaného zánětu, je zcela typická vodnatá hypersekrece a svědění nosní sliznice, pokud převažuje kongesce a tzv. „zadní rýma“, je mechanizmus vzniku pravděpodobně jiný.
V současné době se používá nová klasifikace alergické rýmy, vycházející z frekvence a délky trvání obtíží, jejich intenzity a jejich vlivu na kvalitu života pacientů. Alergická rýma je tak hodnocena jako mírná, středně silná až silná a každý stupeň může být buď intermitentní, nebo perzistující. Charakteristika různých stupňů alergické rýmy je znázorněna na obrázku 2. Původní klasifikace alergické rýmy, která vycházela z její etiopatogeneze a podle výskytu spouštěčů nosních obtíží odlišovala rýmu sezónní, celoroční a profesní, byla v posledních letech opuštěna.
Obr. 2 Klasifikace alergické rýmy
Na diagnostice alergické rýmy se podílí praktický lékař, otorinolaryngolog a alergolog. Pro alergickou rýmu svědčí charakteristický průběh onemocnění, někdy s typickou dynamikou a absence známek infekce, primárních strukturálních změn i jiných organických příčin v nazální oblasti. Důležitým pomocným vodítkem jsou změny v obličeji pacienta, patrné zejména u dětí: při chronické alergické rýmě vidíme často příčnou rýhu na kořeni nosu způsobenou třením špičky svědícího nosu dlaní (alergický pozdrav), tmavé stíny pod očima dané prosvítající rozšířenou sítí cév a dýchání otevřenými ústy v důsledku neprůchodnosti nosu. U každé chronicky probíhající rýmy je třeba pátrat také po systémovém onemocnění a vyloučit vliv léků, které pacient v současné době užívá, na nosní sliznici.
Rinitida ovlivňujev těchto věkových skupinách společenský život, má fenotypové specifika, různé způsoby léčby a velkým problém se stává polypragmázie. Pohlaví může být také faktorem ovlivňujícím chronickou rýmu. Změny uvnitř nosní dutiny způsobené stárnutím zahrnují strukturní, imunologické, hormonální, slizniční, čichové a nervové změny. Rizikovým faktorem jsou také účinky tzv. polymedikace (polyfarmakoterapie), které mohou přispět k přesušení sliznic nebo k městnání sekretu ze sliznic v dutině nosní. Fenotypová charakteristika a léčba rinitidy u starších osob se odvíjí od stárnutí (fyziologie, imunologie), sociokulturních bariér, environmentálních faktorů (městské vs. venkovské prostředí), alergických a nealergických multimorbiditách, dostupnost léků a jejich specifických vedlejších účinků v dané věkové skupině, dále se také odvíjí od jednotlivých zdravotních systémů a typu poskytované péče. Nicméně zátěž, kterou způsobuje rinitida, je u starších lidí často podceňovaným a nedostatečně léčeným problémem. U evropské populace se očekávajívelké rozdíly, a proto je zásadní studovat fenotyp a možnosti léčby rinitidy v této věkové skupině v různých evropských regionech.
Mobilní aplikace MACVIA ARIA
ICP AIRWAYS rozvíjí multisektorální postupy péče o pacienty s alergickou rýmou a jejími multimorbiditami a zavádí nové technologie pro individuální a prediktivní medicínu s využitím nástroje ICT, který je k dispozici v nejméně v 22 zemích EU a mimo Evropu a je již testován u více než 15 000 (2017) uživatelů všech věkových kategorií. Nástroj MASK-rinitida je jednoduchý nástroj ICT založený na smartphonu s příslušným softwarek implementaci postupů péče o alergickou rhinitidu u pacientů s využitím komunikace s poskytovateli zdravotní péče.MASK používá pro komunikaci společný jazyk pro pacienty, poskytovatele zdravotní péče a případné sociální pečovatele. Aplikace v telefonu či tabletu umožňuje hodnocení alergické rinitidy pomocí vizuální analogové škály. Nástroj umožňuje nejen vyhodnocovat rinitidu, ale i jejíkontrolu, k čemuž využívá systém podpory klinického rozhodování (CDSS – Clinical Decision Support System).CDSS je softwarový algoritmus, které radí poskytovatelům zdravotní péče v diagnostice a léčbě pacientů na základě interakce údajů o pacientech a lékařských informací, jako jsou předepsané léky. MASK CDSS dostupný zdravotnickým profesionálům jako software pro interoperabilní tablety.
Obr. 3 Ukázka uživatelského rozhraní aplikace MASK
Alergologický diář MACVIA ARIA umožňuje pacientům zaznamenávat příznaky alergické rýmy (senná rýma), astma bronchiale a také údaje o užívání léků. Tato aplikace se snadno používá a kombinuje praktičnost s vědeckými poznatky a byla vyvinuta pod vedením světových lídrů v oblasti alergologie. Každodenní příznaky jsou zaznamenávány za použití validovaných metod, které jsou označovány jako míra kontroly příznaků. Jsou to jednoduché hodnotící škály, u kterých pacient zaznamenává odpověď na tři nebo čtyři (pokud má astma) jednoduché otázky. Dále zaznamenává léky, které každý den užívá, je vybere ze seznamu a uložíje do svého profilu. Poté můžezaznamenat užití léků z takto připraveného individuálního seznamu, nebo podle potřeby může přidávat další léky. Pokud je potřeba, může pacient během dne upravit i míru jeho potíží a užití léků. Výsledky jsou prezentovány ve snadno srozumitelných grafech, které pacientovi umožňují sledovat příznaky v čase; během dne, ale i v dlouhodobějším horizontu. Užité léky je možné si jednoduše zobrazit poklepáním na denní graf s výsledky.
Diář má volitelnou funkci upomínek, která pacienta upozorní na užití léků a zaznamenávání údajů. Upomínky je možné nastavit v rozmezí každý den, dvakrát denně a jednou týdně. Pokud zaznamenané příznaky ukazují, že alergická rýma není pod kontrolou po dobu 3 dní a více, diář pacienta upozorní, aby tyto výsledky zkonzultoval s lékařem nebo lékárníkem. Diář také obsahuje geolokalizační funkci, díky níž bude v budoucnu možné srovnat úroveň příznaků nebo kontroly alergie v dané oblasti, kde pacient bydlí. Dokonce bude v budoucnu možné v předstihu pomocí aplikace upozorňovat na zvýšený výskyt alergenů v dané oblasti.
Allergy diary shromažďuje informace o známých symptomech AR (nazální a oční), druhu onemocnění (přerušované/přetrvávající), a o tom, jaký mají příznaky vliv na životy uživatelů a na druh léčby AR.
- Q1: mám rýmu: Ano / Ne
- Q2: Mám astma: Ano / Ne
- Q3: Moje příznaky (zaškrtněte)
- Rýma
- Svrbivý nos
- Kýchání
- Ucpaný nos
- Červené oči
- Svědivé oči
- Slzivé oči
- Q4: Jak mě ovlivňují: Moje příznaky (zaškrtněte)
- Ovlivňují můj spánek
- Omezují mé každodenní aktivity
- Omezují moji účast ve škole nebo práci
- Způsobují mi potíže
- Q5: Léky
- Q6: V současné době dostáváte imunoterapii (malou dávku, na kterou jste alergičtí, obvykle užívaná jako injekce nebo pod jazyk)? Ano/Ne
- Pokud ANO, pokračujte k otázce Q7 a Q8
- Q7: O jakou alergii se jedná?
- Pyl trávy
- Parietaria pyl – kopřiva
- Pyl břízy
- Jiný pyl
- Roztoč
- Zvíře
- Cypřiše
- Nevím
- Přidejte alergii
- Otázka č.8: Jaká je forma Vaší léčby?
- Injekce
- Tableta pod jazyk
- Kapky pod jazyk
- Stříknutí pod jazyk
- Jiný způsob léčby
Geolokalizovaní uživatelé vyhodnocují svoji každodenní kontrolu příznaků pomocí dotykového displeje na svém (smart) telefonu klepnutím na 5 po sobě jdoucích VAS (Visual Analogue Scales – vizuální analogová škála; v tomto případě: Obecné, nosní a oční příznaky, astma a pracovní prostředí).
Informace o lécích jsou také zaznamenávány denně. Pomocí mobilního telefonu je možné spravovat informace o lécích spjatých s léčbou alergické rýmy a kvalitněji pak hodnotit vývoj onemocnění ve spojení s potřebou návštěvy zdravotnického zařízení.
Cíle dobré praxe
Hlavním cílem dobré praxe je porovnat fenotypové charakteristiky rinitidy u dospělých a starších lidí, kteří používají ověřené ICT nástroje (Allergy Diary a CARAT), aby lépe porozuměli svému onemocnění, zhodnotili zátěž, diagnostikovali a zvládali alergickou rýmu.
Zhodnotit procentuální podíl dospělých a starších osob, kteří mohou používat Allergy Diary pomocí průřezové studie, jenž probíhala v referenčních místech EIP on AHA. V rámci dobré praxe byly analyzovány všechny základní charakteristiky onemocnění spojené s onemocněním.
Studie zahrnuje všechny uživatele, kteří v rámci monitoringu chronické rýmy v jednotlivých referenčních místech nahlásili obtíže hodnocené dle uvedených VAS v průběhu jednoho roku s dobou trvání minimálně jeden den. Tato část studie poskytuje rozdíly mezi seniory a dospělými, pokud jde o reakci na léčbu. V rámci dobré praxe je také cílem lépe porozumět metodologickým problémům v rámci observačních studií z pohledu věkové limitace při využití ICT nástrojů v rámci monitorace v pneumologii.
Shrnutí dobré praxe
Nástroj MASK-rinitida umožňuje pacientům ověřit, zda jde o alergické onemocnění, lékárníkům dávat návod při předepisování vhodných léků a směrovat tak nekontrolované pacienty k lékařům, lékařům primární péče, předepisovat vhodnou léčbu a následně sledovat odezvu u pacienta podle doporučených postupů. Dále dobrá praxe s nástrojem MASK umožňuje hodnocení úspěšnosti léčby a specializovaným a ambulantním klinikám v oblasti alergologie převzít pacienta, pokud léčba navržená v primární péči nebyla úspěšná, a hodnotit produktivitu práce.
MASK-rinitida je důležitý nástroj pro vytvoření postupu péče v celém životním cyklu; umožňuje stratifikaci pacientů s těžkou nekontrolovanou rýmou a též provádění klinických studií. Kromě toho zahrnuje dobrá praxe také systém pro klinické rozhodování. Farmakoterapie pro pacienty s alergickou rinitidou totiž závisí na několika faktorech, včetně věku, příznaků, závažnosti těchto příznaků, kontroly alergické rinitidy, preferencí pacienta a nákladů. Expozice alergenů a následné příznaky se liší a to pak vyžaduje úpravu léčby. Systémy podporující klinické rozhodování (CDSS) jsou přínosné pro posouzení kontroly onemocnění, pokud jsou založeny na nejlepších důkazech a algoritmech, které pomáhají pacientům a zdravotnickým pracovníkům společně stanovit léčbu a její strategii zvyšování nebo sestupování v závislosti na řízení alergické rýmy (AR). Nástroj MASK patří regionu Région Occitanie (Francie)
Dobrá praxe je volné dostupná ve formě mobilní aplikace na Google play i iTunes a je možné její využití v tzv. self assessment – sebehodnocení. Využití může DP najít ve spolupráci s lékaři zejména na plicních oddělení, či plicních ambulancích. Dobrá praxe slouží také jako prediktivní stroj, pomocí kterého je možný sběr epidemiologických dat s následným vyhodnocením výskytu respiračních chorob. Dobrá praxe ovlivňuje také nastavení guidelines v pneumologii a na základě široké míry transferability v jednotlivých jazykových mutacích dostala nejvyšší hodnocení z pohledu aplikovatelnosti v ČR. Přenos dat k poskytovateli zdravotní péče je možný pomocí načtení QR kódu.
Tab. 1 Souhrn hodnocení dobré praxe s celkovým průměrem
MACVIA-ARIA Sentinel Network for rhinitis |
|
|
MAST |
84 |
28 |
Aplikovatelnost v ČR |
245 |
81,7 |
Tab.2 Průměr posuzovaných oblastí aplikovatelnosti v ČR z dotazníkového šetření s rozdělením dle barevné škály slabých a silných stránek dobré praxe
Aplikovatelnost v ČR |
Celkem průměr |
1. Patient empowerment |
4,8 |
2. Použití v domácím prostředí |
4,8 |
3. Investiční a provozní náklady |
4 |
4. Náročnost použití pro pacienta |
3,8 |
5. Soulad se strategií EZ ČR |
3,8 |
6. Personální náročnost aplikace |
4 |
7. Soulad s legislativou ČR |
4 |
8. Technická připravenost pro aplikaci |
4 |
9. Vztah aplikace k prevalenci chorob v ČR |
4,2 |
10. Vztah aplikace k zdravotním službám (372/2011 Sb.) |
4 |
11. Vztah aplikace k otázce dostupnosti zdr. péče |
4,4 |
12. Nároky na obsluhu aplikace |
3,4 |
13. Ověřitelnost aplikace DP v podmínkách ČR před zavedením pilotní studi |
3,4 |
14. Dosah aplikace – počet pacientů s danou dg. v ČR |
4,2 |
15. Etické aspekty aplikace |
4 |
Celkem |
60,8 |
Tab. 3 Celkové průměrné hodnocení dobré praxe dle metodiky MAST s rozdělením dle barevné škály slabých a silných stránek dobré praxe
Hodnocení dle MAST |
Celkem průměr |
Zdravotní problém a charakteristika aplikace |
4,6 |
Bezpečnost (nežádoucí příhody) |
4,2 |
Klinická efektivita |
3,8 |
Perspektiva pacienta (spokojenost, důvěra, přístupnost,…) |
4,6 |
Ekonomické aspekty (návratnost investic) |
3,4 |
Organizační aspekty (dopad na procesy, strukturu a řízení) |
3,6 |
Socio – kulturní, etické a právní aspekty |
4,4 |
Celkem |
28,6 |