GASTROLOGICAL APPROACH TO MALNUTRITION

Pracovní skupina zaměřená na výživu je podskupina akční skupiny (AG) A3 Evropského inovačního partnerství pro aktivní a zdravé stárnutí (EIP on AHA), vyvinula společnou a integrovanou vizi o nutričním přístupu s ohledem v rámci péče o fragilní (křehké) pacienty, přičemž zohlednila také dopad sociálních integrace a psychosociální chování starších osob.

Obr. 1 Hodnocení dobré praxe Gastrological approach to malnutrition dle metodiky EIP on AHA

Dobrá praxe vznikla jako jeden z výstupů zmíněné podskupiny Food and Nutrition. Tento přístup by měl být primárním přístupem k prevenci nebo léčbě podvýživy u křehkých pacientů ve zdravotnických zařízeních. Hlavní přidanou hodnotou tohoto přístupu k léčbě je personalizace, které těží z výsledků screeningu nebo monitoringu zdravotního stavu, které dávají ucelený pohled na zlepšení příjmu potravy u starších osob. Součástí jsou tzv. pracovní balíčky, které se skládají ze spolupráce mezi jednotlivými týmy v oblasti gastrologie, jenž se zaměřují na management stravy – např. selektivní kontrola chuti a optimalizace stravy. V rámci této dobré praxe vznikla digitální Modulární gastro platforma (MGP) s cílem usnadnit mezioborovou spolupráci. MGP se zaměřuje na podporu pracovních postupů v primární a sekundární péči. Je postavena na konceptu transmulární péče a bylakoncipována pacient-centricky.

Jedním z klíčových faktorů ovlivňujících zdraví jednotlivců v rámci stárnoucí populace je jejich stav výživy, který je jedním z důležitých cílů veřejného zdravotnictví. Podvýživa, vyplývající z nedostatečného příjmu živin, je jedním z nejdůležitějších faktorů ovlivňujících zdraví a celkový funkční pokles vede k pádům, komorbiditám, k zvýšenému počtu přijetí do lékařské péče a v také ke zvýšení míry úmrtnosti. Kromě těchto závažných stavů je kvalitou stravy do jisté míry ovlivněno také riziko vzniku předčasné demence. Ukázalo se, že východiskem při léčbě demence je včasná intervence za pomoci vhodně zvolené diety, která se jeví jako nejpraktičtější přístup v reálném prostředí života.

Důraz je kladen na provedení personalizovaných intervencí, které využívají validovaných nástrojů pro screening, hodnocení a monitorování, a které uznávají ucelený soubor přístupů k malnutrici zejména seniorních pacientů.

Účelem praxe je zkvalitnění péče o obyvatele a též jako preventivní opatření pro minimalizaci důsledků zhoršení zdravotního stavu vlivem špatné výživy s dopady na zvýšení nároků na sociální a zdravotní péči (lidské zdroje, kapacita míst pro hospitalizaci seniorů postižených dlouhodobými chorobami a náklady obecně).

Základní vize dobré praxe je zpracována v tzv. Pyramidovém modelu (Pyramida pro screening, hodnocení a monitorování), která vede k:

zahrnutí všech závazků účastníků pracovní skupiny v rámci AG A3 zaměřených na výživu (shromážděných poznatků);
inovativní a realizovatelné programy v rámci prevence a příslušné péče;
významné přidané hodnotě pro partnerství EIP on AHA a obyvatele v EU,
a srovnávání s přístupem WHO k zdravotní péči prostřednictvím:
- včasného odhalení (screening, hodnocení, sledování) rizikových faktorů;
- vhodných třídění a intervencí (akční pyramida);
- follow-up a monitoring (sledování).

Akční pyramida

Strategie pracovní skupiny AG A3Food and Nutrition je zaměřena na kulinářský / klinický přístup k jídlu. Zavedením akční pyramidy (podobně jako myšlenka Maslowovy hierarchie potřeb) má za účel rozšířit povědomí a správný názor na výživu.

Akční pyramida vychází ze společného modelu mezi kulinářským přístupem a klinickým přístupem, kterým je:

Pacient – centrický
Založený na důkazech a epc-informovaný (European Patent Convention:důkaz, praxe, kreativita)
funkčně interoperabilní s relevantními tématy, jako je bezpečnost potravin a jejich nutriční obsah, regionální potřeby atd.

Obr. 2 Pyramidový model pro výživu

Cílem dobré praxe je posoudit aditivní účinky strukturované fyzické aktivity v souvislosti s konkrétními dietními intervencemi zvláště při hodnocení množství a typu fyzické aktivity potřebné k dosažení nejlepších možných výsledků tak, aby zabránily vzniku podvýživy. Dalším cílem je experimentálně vyzkoušet a optimalizovat stravu v boji proti úbytku kognitivních funkcí a zajistit tak prevenci Alzheimerovy nemoci ve stádiu, kdy je možné ovlivnění stravou. Vývoj a implementace nových potravinářských výrobků pro seniory a pro pacienty s dysfagií. Z pohledu sociální politiky má dobrá praxe dopady do oblastí sociálně-ekonomických, kulturních, sociálních, psychologických a genderových aspektů na národní a mezinárodní úrovni v oblasti výživy pro seniory. Dopad dobré praxe je také na vývoj, testování a implementace technologických inovací pomocí intervencí ve stravovacích návycích, fyzické aktivitě a vzdělávání.

Pyramida SAM (Screening, Assessment & Monitoring)

Pyramida pro screening a hodnocení zobrazuje pořadí proměnných nebo nástrojů potřebných pro screening, hodnocení nebo monitorování podvýživy, která může vést ke konzultaci se specializovaným nutričním lékařem. Tento model se týká různých zdravotnických zařízení (komunitní úroveň, nemocnice a pečovatelské domy). SAM-AP je dynamický model, ve kterém se úrovně péče a úrovně péče o potraviny mohou s časem měnit. Navíc screening a hodnocení mohou vést k úpravám jídla v rámci nutriční péče na všech úrovních akční pyramidy. Například sekundární péče může souviset s primární péčí o potraviny.

Obr. 3 Pyramidový model pracovní skupiny Food and Nutrition AG A3ukazující společný, integrovaný pohled na potravinový a nutriční přístup ke křehkým pacientům

Digitální verze modelu dvou pyramid může být zavedena do praxe formou digitální potravinové platformy, což umožňuje úzkou spolupráci všech zainteresovaných subjektů s nejnižšími provozními náklady, a to tak, že se následně rozšíří do dalších zemí a regionů v EU.

Myšlenka digitální stravovací platformy SAM-AP se hodí k myšlence modelu tří pilířů v péči, která obsahuje správné a bezpečné potraviny založené na koncepci, že jsou informace o potravinách a výživě důležité v lékařském záznamu, v ošetřovatelském záznamu a dietetickém záznamu stejně jako v záznamu o potravinách a celkové nutrici.

Použití dobré praxe v podmínkách ČR

V institucích typu DpS (Dům s pečovatelskou službou) je alokována heterogenní skupina seniorů. Část je relativně soběstačná, takže mimo využívání stravovacích služeb DpS jsou schopni si nakupovat a tím pádem jsou ovlivnitelní primární intervencí (to znamená má smysl je edukovat, sledovat co si kupují za potraviny a co pijí a jakou mají pohybovou aktivitu. Detekce známek malnutrice je možno hodnotit pomocí – např. MUST protokolu (malnutriční univerzální screeningový nástroj).

Další skupina již tak soběstačná není. Je víceméně odkázaná na stravovací služby v DpS. U této skupiny je možné sledovat aktivitu, dotazovat se proč nejí (nepijí), analyzovat nespotřebované jídlo a samozřejmě rovněž využít MUST protokol.

Poslední skupinou jsou obyvatelé DpS trvale upoutaní na lůžko, nezřídka neschopní běžného příjmu potravy a odkázaní např. na sondovou výživu či podávání nutrice do gastrostomie.

V rámci dobré praxe je nutno si uvědomit, že zařízení vlastněná kraji či městy mají charakter příspěvkových organizací. Tedy stravní norma má ekonomickou kalkulaci. To má za důsledek to, že doplňková intervence (přídavky, hodnotnější strava) naráží na finanční limitaci. Rozdíl je u tzv. sipping (tekutá strava) v podobě enterální výživy jde na vrub veřejného zdravotního pojištění (za předpokladu naplnění příslušných medicínských kritérií).

V současnosti nutriční terapeutky monitorují nutriční stav všech klientů (zpravidla MUST protokolem) a tam kde není dostatečná jednoduchá intervence (ve finančních možnostech DpS a klientů) nastupuje role nutriční ambulance, prostřednictvím níž je při naplnění indikačních kritérií intervence nutriční realizována ve formě vystavení receptu na enterální výživu, kdy následně nutriční terapeutky sledují efekt a potřebu prolongace této intervence.

Shrnutí dobré praxe:

Dobrá praxe vychází z Evropského inovačního partnerství pro aktivní a zdravé stárnutí (EIP on AHA) a to konkrétně z akční skupiny A3 s názvem Prevention and Early Diagnosisof frailty and Funcional Decline, Both Physical and Cognitive, in Older people, která se specializuje zejména na křehkost většinou seniorních pacientů se snahou předejít funkčním a kognitivním poruchám a co nejvíce tak zvýšit pomocí vhodné stravy a správně nastavených stravovacích návyků a fyzickou aktivitou nezávislost seniorních pacientů.

Dobrá praxe nabízí holistický přístup k výživě – sestávající se z ošetřovatelského přístupu a z důkazů založených na praxi v rámci gastrologie, což vede k vytvoření souboru intervencí zaměřených na obyvatele, jeho individuální potřeby a požadavky na kvalitní potraviny. Oddělení pro nutrici v rámcizdravotnické instituce má pozitivní vliv na závažnost a frekvenci podvýživy u starších osob.

V rámci pilotního ověření dobré praxe byly zaznamenány pozitivní výsledky (lepší hmotnost, méně stravovacích doplňků, méně léků, lepší celková spokojenost) v celkově 3 domech s pečovatelskou službou ve Flandrech v letech 2009-2011 s finanční podporou flámského ministra inovací a věd. Dobrá praxe je určena zejména pro provozovatele Domů s pečovatelskou službou a domovy pro seniory, ale i pro další sociální a zdravotnická zařízení tak, jak tomu bylo u pilotních ověření v Belgii. Klíčovými zainteresovanými stranami by mělo být Ministerstvo práce a sociálních věcí a Ministerstvo zdravotnictví. Dobrá praxe dosáhla velice dobrého hodnocení pomocí metodiky MAST (Model for Assessment of Telemedicine; použit pro klasifikaci vybraných dobrých praxí), ale v rámci hodnocení aplikovatelnosti v ČR má praxe nejnižší bodové ohodnocení.

Celkové hodnocení Dobré praxe metodikou MAST a Aplikovatelností v ČR

Tab. 1 Souhrn hodnocení dobré praxe s celkovým průměrem

Gastrological approach to malnutrition
Hodnocení MAST	130	26
Aplikovatelnost v ČR	242	48,4

Tab. 2 Průměr posuzovaných oblastí aplikovatelnosti v ČR z dotazníkového šetření s rozdělením dle barevné škály slabých a silných stránek dobré praxe

Aplikovatelnost v ČR	Celkem průměr
1. Patient empowerment	3,6
2. Použití v domácím prostředí	2,8
3. Investiční a provozní náklady	2,4
4. Náročnost použití pro pacienta	3,4
5. Soulad se strategií EZ ČR	3,4
6. Personální náročnost aplikace	3
7. Soulad s legislativou ČR	3,8
8. Technická připravenost pro aplikaci	2,8
9. Vztah aplikace k prevalenci chorob v ČR	3,6
10. Vztah aplikace k zdravotním službám(372/2011 Sb.)	3,2
11. Vztah aplikace k otázce dostupnosti zdr. péče	3,2
12. Nároky na obsluhu aplikace	3
13. Ověřitelnost aplikace DP v podmínkách ČR před zavedením pilotní studie	2,6
14. Dosah aplikace – počet pacientů s danou dg. v ČR	3,6
15. Etické aspekty aplikace	4
Celkem	48,4

Tab. 3 Celkové průměrné hodnocení dobré praxe dle metodiky MAST s rozdělením dle barevné škály slabých a silných stránek dobré praxe

Hodnocení dle MAST	Celkem průměr
Zdravotní problém a charakteristika aplikace	4
Bezpečnost (nežádoucí příhody)	3,6
Klinická efektivita	3,6
Perspektiva pacienta (spokojenost, důvěra, přístupnost,…)	4,6
Ekonomické aspekty (návratnost investic)	3,4
Organizační aspekty (dopad na procesy, strukturu a řízení)	2,8
Socio – kulturní, etické a právníaspekty	4
Celkem	26